Moderhuset MAIAs instruks for journalføring:
Klientens elektroniske journal ligger på ’Terapeut booking’, som giver os jordemødre adgang til klientens oplysninger, når vi er i hjemmet til fødslen. Terapeut booking overholder lov om sikkerhed for person data.
Klienten har også en papirjournal på Moderhuset MAIA.
I klientens papirjournal ligger kopi af vandrejournalen, Helbredshistorien, svangrerpapirer fra tilknytningshospitalet, samarbejdsaftale, samtykkeerklæring, General information om behandlingsformer samt emneliste for konsultationer.
Vores kontorhjælper opretter papirjournalen, når vi indgår en aftale med en klient om et forløb her på Moderhuset MAIA.
Vi journalfører observationer, vurderinger, rådgivning, henvisninger og opfølgning samt samtykke.
Vandrejournalen udfyldes af jdm. Når klienten har en konsultation.
Helbredshistorien udfyldes af klienten inden første konsultation, så vi kan nå at læse den igennem. Eventuelle kommentarer til gennemgang af Helbredshistorien noterer jordemoderen i Kontinuationen. Er der noget, der påvirker den første vurdering, så skrives det i den ’Samlede Vurdering’.
Svangrepapirer – indhentes af klienten fra tilknytnings hospital. Hun får skriftlig information af os, om hvor hun skal henvende sig for at få papirerne.
Samarbejdsaftalen – tilpasses klienten og underskrives af begge parter ved første konsultation.
Samtykkeerklæring – underskrives af klienten ved første konsultation.
General information om behandlingsformer – udleveres til klienten ved første konsultation.
Der kan være behandlingsmetoder hun har brug for mere information om. Vi vender i så fald tilbage til dette inden terminsperioden, så vi har nået at informere, og klienten nået at drøfte dette.
Emneliste for konsultationerne – udleveres også til klienten. Når et emne er dækket ved konsultationen skriver den pågældende jordemoder initialer og dato ud for punktet.
I klientens elektroniske journal ligger den indledende vurdering, den samlede vurdering, kontinuation, fødselsdagen/fødselsjournalnotater, Børnejournal, Barselsjournal og eventuelle hospitalsnotater, som klienten eller en fagperson har sendt online.
Vi indhenter klientens samtykke til at have journal på Terapeutbooking og registrerer det i systemet.
Indledende vurdering – skrives umiddelbart efter informationsmødet med klienten, af den jordemoder som var tilstede. Det vil oftest være begge jordemødre.
Samlet vurdering skrives når vi sammen med klienten har gennemgået deres Helbredshistorie til de første konsultationer.
kontinuation skrives løbende ved behov efter jdm.besøg eller telefon samtale med klienten, som et supplement til vandrejournalen.
Fødselsdagen er fødselsjournalen. Parret får en kopi.
Børnejournalen og Barselsjournalen udfyldes af den af os jordemødre, som har varetaget den enkelte opgave.
Efter Fødsel:
Indenfor to hverdage sendes den grønne ”Anmeldelse af Hjemmefødsel” til Statens serum institut/sundhedsdokumentation som brev og til Kordegnen som quickbrev.
Hvis klienten har givet sit samtykke, sender vi en kopi af anmeldelsen til egen læge som almindeligt brev, og til sundhedsplejersken som quickbrev. Desuden kontakter vi sundhedsplejersken telefonisk.
Kordegnen opretter den nyfødtes cpr.nr. efter modtagelsen af anmeldelsen.
Hvis klienten har givet samtykke, henvises til hørescreening.
Hvis klienten har født på hospitalet eller hjemme med hospitalsansat jordemoder, noterer vi indikationen for overflytningen/henvisningen og dato/tidspunkt for fødslen.
Efter afsluttet forløb printes dokumenterne og arkiveres sammen med øvrige dokumenter fra klientens papirjournal.
Forrest i den arkiverede journal lægges en oversigt over de dokumenter, den indeholder.
Udarbejdet og implementeret 2 Dec. 2019 – opdateret 8 okt 2021
af Dm og MO
Revideres senest 8 okt 2022